Patientenidentifikation entlang des Spektrums des kardiogenen Schocks: Wer kommt für eine mechanische Kreislaufuntersützung in Frage?

Zusammenfassung und Kernaussagen:

• Eine angemessene Diagnose, Screening, Auswahl und Behandlung sind entscheidend, um bei Patienten im kardiogenen Schock gute Ergebnisse mit MCS zu erzielen.
• Die SCAI-Klassifikation von Patienten mit kardiogenem Schock und Herzstillstand (cardiac arrest, CA) könnte die Auswahl von perkutanen ventrikulären Unterstützungssystemen (percutaneous ventricular assist device, pVAD) in Notfallsituationen unterstützen, da die Erhöhung des SCAI-Schockstadiums nach CA mit einem erhöhten Bedarf für eine Nierenersatztherapie, einer erhöhten 30-tägigen Mortalität, einer erhöhten Mortalität aufgrund von Multiorganfunktionsstörungen und Tod aufgrund einer kardialen Ätiologie verbunden ist.
• Zur Vorhersage der Mortalität ist es wichtig, Schockpatienten sowohl zu Beginn als auch 24 Stunden nach Einsetzen des Schocks und Beginn der Behandlung zu beurteilen; die gewählte Therapie sollte in der Lage sein, den hämodynamischen Status über alle SCAI-Stadien hinweg schnell wiederherzustellen. 
• Registerdaten deuten auf ein verbessertes Überleben hin, wenn die LV-Unterstützung frühzeitig eingeleitet wird. Daher empfehlen die Autoren eine aktive Überwachung hinsichtlich kardiogenen Schock (CS), um eine frühzeitige Identifizierung und Auswahl einer optimalen Behandlung zu erleichtern. 
• Die Autoren kommen zu folgendem Schluss: „Die genaue Bestimmung von Patienten, die für eine MCS in Betracht kommen, durch frühzeitiges Screening, ein angemessenes klinisches Monitoring und eine patientenspezifische Beurteilung der jeweiligen Kontraindikationen könnte dazu beitragen, die Barriere der schlechten Ergebnisse zu durchbrechen.“
   

In diesem Paper diskutieren die Autoren die neuesten Leitlinien zur Bestimmung von Patienten im kardiogenen Schock (cardiogenic shock, CS), die auf der Grundlage der Schockätiologie und des Zeitpunkts der MCS-Insertion für eine mechanische Kreislaufunterstützung (mechanical circulatory support, MCS) in Betracht kommen. Die Autoren schreiben: „eine angemessene Diagnose, Screening, Auswahl und Behandlung sind von entscheidender Bedeutung, um gute Ergebnisse beim Einsatz von MCS bei zu erzielen.“ In diesem Artikel bieten sie einen Überblick über Patienten-Screening, die Bedeutung der richtigen Identifizierung von Patienten, der Erkennung klinischer Prädikatoren ihrer Verläufe und der Behandlung von Komplikationen im Zusammenhang mit dem Einsatz von perkutanen ventrikulären Assistenzsystemen (percutaneous ventricular assist device, pVAD).

Mittels Machine learning identifizieren die Autoren drei Phänotypen des kardiogenen Schocks, die zwar von Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt mit kardiogenem Schock (acute myocardial infarction cardiogenic shock, AMI-CS) abgeleitet sind, aber auch für Patienten mit Herzinsuffizienz-CS (heart failure CS, HF-CS) anwendbar sind. Diese Phänotypen sind: nicht kongestiver CS, kardiorenaler CS und kardiometabolischer CS. 

Die Autoren diskutieren, wie ein Herzstillstand (cardiac arrest, CA) wesentlich zum Risiko der stationären Sterblichkeit bei CS beiträgt, indem „die SCAI-Klassifikation von Patienten mit CS und CA die Auswahl von invasiven Therapien wie PVAD in Notfallsituationen unterstützen könnte, da die Erhöhung des SCAI-Schockstadiums nach CA mit einem erhöhten Bedarf an Nierenersatztherapie, einer erhöhten 30-tagigen Mortalität, einer erhöhten Mortalität aufgrund von Multiorganversagen und Tod aufgrund einer kardialen Ätiologie einhergeht."

„Die frühzeitige Erkennung von AMI-CS und die Entwicklung eines Algorithmus zur sofortigen Reaktion, die umgehende MCS einschließt, sind von entscheidender Bedeutung, da Registerdaten auf ein verbessertes Überleben hinweisen, wenn die LV-Unterstützung frühzeitig eingeleitet wird.“

Im Hinblick auf die SCAI-Klassifikation erklären die Autoren, dass es wichtig ist, Schockpatienten sowohl zu Beginn als auch 24 Stunden nach Einsetzen des Schocks und Beginn der Behandlung zu beurteilen, um die Mortalität vorherzusagen. Darüber hinaus betonen sie: „Die gewählte Therapie sollte in der Lage sein, den hämodynamischen Status über alle SCAI-Stadien hinweg schnell wiederherzustellen. Dies gilt zweifellos für SCAI-E-Patienten, die keine Überlebenschance hätten, wenn sie nach 24 Stunden noch als Stadium E eingestuft würden.“

Da Registerdaten darauf hinweisen, dass die frühzeitige Einleitung einer linksventrikulären (LV-) Unterstützung zu einer Verbesserung der Überlebensrate führt, empfehlen die Autoren eine aktive Überwachung auf CS, um eine frühzeitige Erkennung und Auswahl der optimalen Behandlung zu ermöglichen. Sie erörtern frühe Prädiktoren der Ergebnisse bei CS (z. B. arterielle Laktate, pH-Wert, Echokardiographiedaten und systolischer Blutdruck zusätzlich zur SCAI-Stadieneinteilung) und unterstreichen die Bedeutung der Geschlechtergleichstellung bei der Verwendung von Mikroaxialpumpen.

Die Autoren kommen zu folgendem Schluss: „Die korrekte Identifikation von Patienten, die für eine MCS in Betracht kommen, durch frühzeitiges Screening, ein angemessenes klinisches Monitoring und eine patientenspezifische Beurteilung der jeweiligen Kontraindikationen könnte dazu beitragen, die Barriere der schlechten Ergebnisse zu durchbrechen.“