“TIDE”-Algorithmus für das Weaning von Patienten mit kardiogenem Schock und Linksherzunterstützung durch Impella® Pumpen

In ihrem Artikel stellen Tschöpe und Kollegen einen neuen Algorithmus für das Weaning von Patienten mit mechanischer Kreislaufunterstützung vor, welcher auf verschiedenen physiologischen Parametern basiert. Hierfür analysierten sie 141 Patienten mit kardiogenem Schock, die in ihrem Zentrum (Charité Universitätsmedizin Berlin) zwischen 2017 bis 2020 eine Therapie mit einer Impella CP bzw. 5+ erhielten.

Die Grundbedingungen für den Weaning-Start sind Normothermie, Euvolämie, hämodynamische Stabilität ohne medikamentöse Unterstützung und Beendigung einer ECMO-Therapie. Der Algorithmus beinhaltet 4 Schritte, die unter dem Akronym TIDE zusammengefasst und für sämtliche Impella-Therapiekonzepte (ECMella, PROPELLA etc.) angewendet werden können:

T - Transthorakale Echokardiografie unter voller Impella-Unterstützung mit fokussierter Beurteilung der links- und rechtsventrikulären Funktion sowie der pulmonalen Zirkulation.

I – Impella-Rate reduzieren (alle 8-24h) bis zur minimalen Unterstützung unter kontinuierlicher echokardiografischer und hämodynamischer Reevaluation. Gibt es eine Verschlechterung der Parameter (links- oder rechtsventrikuläre Distension, Hypotension o.ä.), wird der Weaning-Prozess gestoppt.

D – Dobutamin-Stressechokardiografie zur Beurteilung der kontraktilen Reserve. Ist diese vorhanden, kann die Beendigung der Impella-Therapie forciert werden. Bei fehlender oder unzureichender kontraktiler Reserve ist eine interdisziplinäre Diskussion bzgl. der Implantation eines linksventrikulären Assist-Device (LVAD) oder einer Herztransplantation anzustreben. Die hierauf bezogene weitere Evaluation erfolgt im nächsten Schritt.

E – Exercise-Test mittels Handkraft im Rahmen einer Rechts- und ggf. Linksherzkatheter-Untersuchung.

Unter Anwendung dieses Protokolls war das Weaning bei 66 der untersuchten Patienten (74.2%) erfolgreich; bei rund 20% von ihnen war bereits ein Versuch ausreichend. 32 Patienten (25.8%) konnten nicht entwöhnt werden und erhielten deshalb ein LVAD.

Dieser neue Weaning-Algorithmus bietet einen bislang fehlenden, klinisch und physiologisch orientierten, standardisierten Ansatz für die Entwöhnung von der mechanischen Kreislaufunterstützung. Die Ergebnisse der einzelnen Untersuchungsschritte liefern eine gute Orientierung hinsichtlich der unterschiedlichen „Bridge-to“-Konzepte (Recovery vs. LVAD vs. Transplantation). Die Anwendung und Validierung bei verschiedenen Ursachen des kardiogenen Schocks sollte mittels prospektiver Studien weiter untersucht werden.