Kardiogener Schock: Von der medikamentösen Therapie zur mechanischen Unterstützung - Strategien für die Systemauswahl und Insertionstechniken

Zusammenfassung und Kernaussagen:

• Begrenzen der Anwendung von Inotropika auf die niedrigste Dosis und das kürzeste Zeitintervall, um eine negative Auswirkung auf die Erholung des Myokards und die Funktion der Endorgane zu vermeiden; Häufiges Überwachen der Patienten, um festzustellen, ob eine Eskalation erforderlich ist. 
• Invasive hämodynamische Messungen können helfen, Patienten zu identifizieren, deren Zustand sich rasch verschlechtert, und zu bestimmen, welches pVAD am besten geeignet ist.
• pVADs sollten bei Patienten mit SCAI-Schock im Stadium D und E als Erstlinienbehandlung eingesetzt werden.
• Zu den Best Practices für die pVAD-Insertion gehören Ultraschallführung für den Gefäßzugang, Mikropunktion, Einzelzugangsverfahren und die korrekte Positionierung und Fixierung vor der Verlegung auf die Intensivstation.

In „From Medical Therapy to Mechanical Support – Strategies for Device Selection and Implantation Techniques“, veröffentlicht in der Zeitschrift "European Heart Journal Supplements", beschreiben Letizia Bertoldi, MD, und Kollegen, wie Katecholamine und perkutane ventrikuläre Assistenzsysteme (percutaneous ventricular assist device, pVAD) je nach zugrunde liegender Ätiologie zur Behandlung des kardiogenen Schocks (cardiogenic shock, CS) verwendet werden. Außerdem werden die Best Practices für die pVAD-Einführung diskutiert.

Die Autoren erklären, dass obwohl Inotropika und Vasopressoren oft als Eckpfeiler der CS-Therapie angesehen werden, diese pharmakologischen Wirkstoffe „in der Regel durch ein Ungleichgewicht zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf sowie durch Stoffwechselstörungen begrenzt“ sind. Sie beschreiben eine kardioprotektive Vision des CS-Managements mit einem Paradigmenwechsel hin zu einer „inotropikafreien Strategie“ und einer frühen Einführung von pVADs, damit das Myokard ruhen (entlastet werden) kann, um die Chance auf eine Genesung zu maximieren. Sie schreiben: „Die neuesten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie unterstreichen dieses Konzept, indem sie pVAD die höhere Empfehlungsklasse (im Vergleich zu Inotropika) als Erstlinienstrategie im CS-Management (IIa vs. IIb) zuweisen.“

Auf der Grundlage von Evidenz in der Literatur und fachlichem Konsens schlagen Bertoldi et al. einen Algorithmus für das praktische Management von Inotropika bei CS sowie einen Algorithmus für die Auswahl von pVADs bei Patienten mit CS vor. Die Autoren erklären, dass die Mortalitätsraten im Krankenhaus bei Patienten mit einem höheren vasoaktiv inotropen Score (VIS) signifikant höher sind. Wenn der VIS in Managementalgorithmen aufgenommen wird, könnte dies dazu beitragen, den Grad der hämodynamischen Unterstützung einrichtungsübergreifend zu standardisieren und Ärzten dabei helfen, Patienten zu identifizieren, die von einer Eskalation der Unterstützung profitieren könnten. 
 

„Inotropika haben bei diesen frühen CS-Profilen immer noch eine Bedeutung als Erstlinientherapie, ihr Einsatz sollte aber auf die niedrigste Dosis und das kürzeste Zeitintervall beschränkt werden, um Auswirkungen auf die Endorgane zu vermeiden.“

Die Autoren erkennen zwar an, dass Inotropika als Erstlinientherapie bei frühem CS (insbesondere 
SCAI-Stadien B und C) immer noch eine Rolle spielen, schreiben aber: „ihr Einsatz sollte auf die niedrigste Dosis und das kürzeste Zeitintervall beschränkt werden, um Auswirkungen auf die Endorgane zu vermeiden“. Sie befürworten eine Neubeurteilung der Patienten alle 2 Stunden während der ersten 24 Stunden, um festzustellen, ob eine Eskalation zur pVAD-Unterstützung erforderlich ist. 

„Bei Patienten in den SCAI-Stadien D und E sollte ein pVAD die Erstlinientherapie darstellen“, schreiben die Autoren. „In der frühen Phase eines diagnostizierten CS im SCAI-Stadium D–E sind Inotropika als Überbrückung zum Einsatz eines pVAD zu erwägen; ihr Einsatz ist auf das kürzeste Zeitintervall zu begrenzen, da eine frühe und zeitnahe Insertion direkt mit besseren Ergebnissen korreliert.“ Die Autoren beschreiben die Faktoren, die für die Auswahl der mechanischen Kreislaufunterstützungsgeräte (mechanical circulatory support, MCS) ausschlaggebend sind, und empfehlen in ihrem Algorithmus die Anwendung der VA ECMO für Patienten mit SCAI-Stadium D oder E oder im refraktären Herzstillstand. Der Algorithmus empfiehlt außerdem die Beurteilung der Patienten im Hinblick auf eine mögliche Eskalation zur ECMELLA-Unterstützung (VA ECMO plus Impella CP® oder Impella 5.0® oder Impella 5.5®). Darüber hinaus ist es wichtig, die Daten des Pulmonalarterienkatheters (pulmonary artery catheter, PAC) zu überwachen, um Anzeichen einer rechtsventrikulären Insuffizienz zu erkennen.

Die Autoren schließen mit einer Diskussion der Best Practices für die pVAD-Insertion. Hierzu gehören die Ultraschallführung beim Gefäßzugang, die Mikropunktur, das Einzelzugangsverfahren sowie die korrekte Positionierung und Fixierung vor der Verlegung auf die Intensivstation.