Kardiogener Schock: Von Eskalations- zu Weaning-Strategien - Wie das ECMELLA-Konzept integriert werden kann

Zusammenfassung und Kernaussagen

• ECMELLA – die Kombination aus Impella und VA ECMO-Unterstützung – wird als Ansatz vorgeschlagen, um dem Anstieg der LV-Nachlast bei VA ECMO entgegenzuwirken, Komplikationen während der VA ECMO-Therapie zu verhindern und den Weaningprozess von der VA ECMO zu erleichtern.
• Eine Eskalation auf ECMELLA kann in Betracht gezogen werden, wenn sich der kardiogene Schock eines Patienten (SCAI-Stadium D oder E) trotz der Behandlung mit einer Mikro-Axialflusspumpe (mAFP) verschlechtert. Hierbei wird zusätzlich eine VA ECMO zur Steigerung der Herzleistung und zur Verbesserung der Gewebeperfusion und Oxygenierung eingesetzt wird.
• Eine primäre Therapie mittels ECMELLA kann auch in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient mit schwerem kardiogenem Schock (SCAI-Stadium D oder E) eine sofortige VA ECMO zur Gewebeperfusion/Oxygenierung und in Kombination mit einer mAFP zur linksventrikulären Entlastung und zur Förderung der myokardialen Erholung benötigt.
• Die perkutan eingesetzte mAFP kann im weiteren Verlauf gegen ein chirurgisch eingesetztes System ausgetauscht werden, um die linksventrikuläre Unterstützung zu erhöhen und das VA ECMO-Weaning zu erleichtern. 

Dieser Artikel beschreibt Best Practices zur Eskalation und zum Weaning bei Patienten im kardiogenem Schock, die mittels ECMELLA unterstützt werden – eine Kombination aus Impella und veno-arterieller extrakorporaler Membranoxygenierung (extracorporeal membrane oxygenation, VA ECMO). Die „unphysiologische“ retrograde Perfusion der Aorta, die bei der VA ECMO-Therapie auftritt, erhöht die linksventrikuläre Nachlast und kann die myokardiale Erholung behindern und außerdem zur Bildung von LV-Thromben oder schwerer Lungenstauung führen. Die Hinzunahme einer Mikroaxialpumpe (microaxial flow pump, mAFP) wie der Impella® Herzpumpe entlastet den LV aktiv und kann dem Anstieg der LV-Nachlast entgegenwirken, Komplikationen verhindern und das Weaning von der VA ECMO erleichtern.

Allerdings kann dies auch mit einem höheren Blutungsrisiko und ischämischen Komplikationen verbunden sein. In der laufenden randomisierten, kontrollierten UNLOAD-ECMO-Studie wird untersucht, ob der ECMELLA-Ansatz bei Patienten mit schwerem kardiogenem Schock zu besseren Ergebnissen führt.

Zwei klinische Szenarien, bei denen eine Eskalation auf ECMELLA-Therapie in Betracht gezogen werden sollte, sind:

• Der kardiogene Schock eines Patienten (SCAI-Stadium D oder E) verschlechtert sich trotz der Behandlung mit einer mAFP und eine VA ECMO wird zusätzlich zur Steigerung der Herzleistung und zur Verbesserung der Gewebeperfusion und Oxygenierung eingesetzt.
• Ein Patient mit schwerem kardiogenem Schock (SCAI-Stadium D oder E) benötigt eine sofortige VA ECMO zur Gewebeperfusion/Oxygenierung und erhält zeitgleich eine mAFP zur LV-Entlastung und zur Förderung der myokardialen Erholung.

Die Autoren beschreiben das Konzept des „protected“ Weaning bei ECMELLA-Patienten und erklären: „Es erscheint angemessen, mit dem Weaning zu beginnen, wenn sich die kardiale Dysfunktion gebessert hat, oder wenn eine zumindest partielle Myokardregeneration, eine Verbesserung der Hypoperfusion der Endorgane, in Verbindung mit intrasvaskulärer Normovolämie und minimaler inotroper Unterstützung oder eine verbesserte Kontraktilität in der Echokardiographie nachweisbar ist.“ Sie bieten spezifische Empfehlungen für Patienten mit LV-, RV- oder biventrikulärem Versagen oder prominenter Lungenerkrankung.

„Die ECMELLA-Methode ist flexibel und kann an die klinische Situation und die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden.“

Dieses Paper behandelt außerdem die chirurgische Umstellung für das ECMELLA-Konzept, bei der die perkutan eingesetzte mAFP (z. B. Impella CP®) durch eine chirurgisch eingesetzte mAFP (z. B. Impella 5.5®) ersetzt wird, um die LV-Unterstützung zu steigern und das Weaning von der VA ECMO zu erleichtern. Außerdem erwähnen die Autoren, dass das Einzelzugangsverfahren (ECMELLA 2.0) zur Verminderung von Komplikationen im Zusammenhang mit dem Gefäßzugang und zur Verbesserung der Patientenmobilität beitragen kann.