Akute Koronarsyndrome und Hochrisiko-PCI

In der Präsentation mit dem Titel „Predictive value of residual SYNTAX score for clinical outcomes after high-risk percutaneous coronary intervention (HRPCI): Evidence from pooled analysis of prospective studies“ legen Dr. med. Vasileios Panoulas und Kollegen die Ergebnisse einer Untersuchung vor, bei der es um den Zusammenhang zwischen der Vollständigkeit der Revaskularisierung (CR), der funktionalen Einstufung der Herzinsuffizienz nach den Kriterien der New York Heart Association (NYHA) und der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) nach 90 Tagen geht. Die eingeschlossenen Patienten hatten sich einer perkutanen Hoch-Risiko Koronarintervention (HRPCI) mit hämodynamischer Unterstützung durch ein perkutanes linksventrikuläres Unterstützungssystem (pLVAD) oder eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) unterzogen.

Panoulas et al. stellen die Hypothese auf, dass eine vollständigere Revaskularisierung während der HRPCI dazu beitragen kann, dass 90 Tage nach der PCI eine höhere EF und eine bessere NYHA-Klasse erreicht werden. Es hat sich gezeigt, dass NYHA und EF das Langzeitüberleben, das Risiko einer Krankenhauseinweisung bei Herzinsuffizienz und die Lebensqualität (QoL) deutlich verbessern. Darüber hinaus stellen sie die Hypothese auf, dass die pLVAD-Unterstützung während des Eingriffs zu besseren Ergebnissen führen könnte als die gleiche Revaskularisierung mit IABP. 

In dieser Analyse fassten Panoulas et al. individuelle Patientendaten (IPD) aus der randomisierten kontrollierten Studie PROTECT II (RCT) und der prospektiven multizentrischen Studie RESTORE EF zusammen, um NYHA- und EF-Daten 90 Tage nach der PCI zu erhalten. Behandlungsgruppe (pLVAD oder IABP), Alter, Geschlecht, Hautfarbe, NYHA-Klasse, LVEF, SYNTAX-Score vor der Intervention und residualer SYNTAX-Score (rSS) nach dem Eingriff waren für alle eingeschlossenen Patienten verfügbar.
 

Um die Verbesserung der NYHA-Klassen zu beurteilen, wurden in der Studie 641 Patienten untersucht (davon 484, die ein pLVAD erhielten, und 157, die eine IABP erhielten). Sie stellten fest, dass der präinterventionelle SYNTAX-Score, der rSS und die LVEF bei Studienbeginn signifikante Prädiktoren für die NYHA-Klasse 90 Tage nach der HRPCI waren. Es zeigte sich, dass eine Verringerung des rSS um eine Einheit die Wahrscheinlichkeit einer Verbesserung der NYHA-Klasse für den Patienten nach 90 Tagen im Vergleich zum Ausgangswert um 2,2 % ± 1,0 % erhöhte (p = 0,021). Betrachtet man nur die PROTECT-II-Patientengruppe (178 mit pLVAD und 157 mit IABP), so war der rSS nach dem Eingriff der einzige signifikante Prädiktor für die NYHA-Klasse nach 90 Tagen, wobei jede Verringerung des rSS um eine Einheit die Wahrscheinlichkeit einer NYHA-Verbesserung um 3,0 % ± 1,2 % erhöhte (p = 0,017).

Um die Verbesserung der EF zu beurteilen, wurden in der Studie 622 Patienten (405 pLVAD und 217 IABP) untersucht. SYNTAX, rSS und LVEF zu Beginn der Studie sagten die EF nach 90 Tagen signifikant voraus. Eine Verringerung des rSS um eine Einheit führte nach 90 Tagen zu einer absolut höheren LVEF von 0,246 % ± 0,05 % (p < 0,001). Bei gleichem Revaskularisierungsgrad führten Verfahren mit pLVAD-Unterstützung zu einer absolut höheren LVEF von 4,759 % ± 1,21 % (p = 0,001).

Die Autoren kommen zu folgendem Schluss: „Die Vollständigkeit der Revaskularisierung, gemessen am Grad der Reduktion des rSS nach HRPCI, ist ein signifikanter Prädiktor für die Verbesserung der NYHA-Klasse und die Verbesserung der Ejektionsfraktion bei der 90-Tage-Nachbeobachtung. pLVADs haben auch gezeigt, dass sie die LVEF nach 90 Tagen im Vergleich zur IABP weiter erhöhen. Diese Daten untermauern die Notwendigkeit einer vollständigen Revaskularisierung in dieser Patientenpopulation und helfen, weitere therapeutische Entscheidungen nach der PCI zu treffen.“

Zusammenfassung

• Präinterventioneller SYNTAX-Score, residualer SYNTAX-Score und LVEF bei Studienbeginn waren signifikante Prädiktoren für die NYHA-Klasse 90 Tage nach der HRPCI, wobei eine Verringerung des rSS um eine Einheit die Wahrscheinlichkeit einer Verbesserung der NYHA-Klasse des Patienten nach 90 Tagen im Vergleich zum Studienbeginn um 2,2 % ± 1,0 % erhöhte (p = 0,021).
• SYNTAX, rSS und LVEF zu Beginn der Studie sagten die EF nach 90 Tagen signifikant voraus, wobei eine Abnahme des rSS um eine Einheit zu einer absolut höheren LVEF nach 90 Tagen von 0,246 % ± 0,05 % führte (p < 0,001).
• Es wurde gezeigt, dass pLVAD die LVEF nach 90 Tagen im Vergleich zu IABP weiter erhöhen. 
• Bei gleichem Revaskularisierungsgrad führten pLVAD-gestützte Verfahren zu einer absolut höheren LVEF von 4,759 % ± 1,21 % (p = 0,001).
• Insgesamt zeigen sich so starke Signale für das Vorhandensein protektiver Mechanismen bei der HRPCI mit Unterstützung durch ein pLVAD (protected PCI), insbesondere in Bezug auf das Ausmaß und die Qualität der Revaskularisierung durch Optimierung der intrakoronaren Bildgebung und Bifurkationstechniken und Entkalkungsstrategien. Eine intraprozedurale ventrikuläre Entlastung führt zu verbessertem Myokardschutz und ermöglicht die Erholung des Herzens

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