Unterschiedlicher Einsatz von Impella® Herzpumpen, ECMO und kombinierten Therapien als Eskalations und Deeskalationsstrategien

Zusammenfassung und Kernaussagen

• „Der Grund für eine Eskalationstherapie liegt in der Möglichkeit, [...] die Herzleistung zu erhöhen und die Perfusion der Endorgane zu verbessern.“
• Bei Patienten, die nicht auf die Erstbehandlung ansprechen, ist es wichtig, die Unterstützung zu eskalieren, um die Abwärtsspirale bei fulminantem kardiogenem Schock umzukehren. „Wenn die Eskalation zu spät erfolgt, ist es oft extrem schwierig, das Multiorganversagen umzukehren.“ 
• Die Deeskalation mit Fortsetzung der pVAD-Therapie sollte einen längeren Zeitraum für die Erholung des nativen Herzens und die Behebung der klinischen Probleme erwirken. 
• Das Weaning richtet sich nach patientenspezifischen klinischen, hämodynamischen, metabolischen und echokardiographischen Parametern. 
• Die Impella Unterstützung spielt eine entscheidende Rolle beim Bridging von Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz zu dauerhaften ventrikulären Assistenzsystemen oder zur Herztransplantation (HTx).

In diesem Beitrag werden Eskalation, Deeskalation, Weaning und Bridging von perkutanen ventrikulären Assistenzsystemen (percutaneous ventricular assist device, pVAD) bei Patienten mit kardiogenem Schock erörtert. Laut den Autoren leiten sich die entsprechenden therapeutischen Entscheidungen „von der Grunderkrankung, den Begleiterkrankungen, der nativen Herzfunktion, der Rechtsherzfunktion und dem Kreislaufbedarf des Patienten ab“.

Sie erklären weiter, dass die Implantation eines pVAD bei Patienten mit kardiogenem Schock die Herzleistung erhöhen und die Endorganperfusion verbessern kann. Zu den Geräten gehören intraaortale Ballonpumpen (IABP), Mikroaxialpumpen (microaxial flow pump, mAFP) wie Impella® Herzpumpe, extrakorporale Membranoxygenierung (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) und eine Kombination aus Impella und ECMO, die als ECMELLA bezeichnet wird. Sie betonen, wie entscheidend es ist, Patienten zu erkennen, die nicht auf eine Erstbehandlung ansprechen, um die Unterstützung frühzeitig zu eskalieren, und so die Chancen auf eine Umkehrung des Multiorganversagens und der schnellen Abwärtsspirale bei fulminantem kardiogenen Schock zu optimieren. „Ein direkter Ansatz, der mit dem geeigneten Unterstützungssystem die Ursache des kardiogenen Schocks angeht, erhöht die Erfolgsaussichten der Therapie bei gleichzeitiger Minimierung schwerwiegender Komplikationen.“
 

„Ob ein Patient eskaliert, deeskaliert oder von einem Gerät entwöhnt werden muss, hängt von der Grunderkrankung, den Begleiterkrankungen, der nativen Herzfunktion, der Rechtsherzfunktion und dem Kreislaufbedarf des Patienten ab.“

Die Deeskalation, so die Autoren, „bedeutet nicht notwendigerweise weniger systemische Unterstützung durch den Pumpenfluss, sondern vielmehr den Wechsel zu einer weniger invasiven Pumpe in univentrikulärer Konfiguration und axillärer Kanülierung, um die Mobilisierung der Patienten zu fördern.“ Sie diskutieren, warum eine Deeskalation sinnvoll ist und wann man eine solche bei Patienten in Betracht ziehen sollte. Ferner erklären sie, dass die Deeskalation von Patienten auf die Unterstützung durch eine axilläre Impella die aufsteigende Mobilisierung des Patienten sowie die Extubation und eine orale Ernährung ermöglicht, während die hämodynamische Unterstützung fortgesetzt wird.

Laut den Autoren erwirkt diese Strategie einen „längeren Zeitraum für die Erholung des nativen Herzens, insbesondere wenn sie eine vollständige Entlastung erreicht und die Verabreichung von Medikamenten gegen Herzinsuffizienz ermöglicht, sowie für die Behebung von interkurrenten klinischen Zuständen wie Infektionen und Endorganschäden genutzt werden kann.“

Obwohl gerätespezifische Weaning-Strategien in der Regel nicht genau definiert sind, betonen die Autoren, dass „allgemeine klinische, hämodynamische, metabolische und echokardiographische Parameter dazu beitragen können, einen patientenspezifischen Ansatz für das Weaning und die Explantation zu finden.“ Die Autoren beschreiben Weaning-Strategien für links- und rechtsseitige Impella Unterstützungssysteme. Sie diskutieren auch die Themen Bridging zur Erholung und zur Herztransplantation.

„Die Entscheidung über Eskalation, Deeskalation oder Weaning hängt in hohem Maße von der Präsentation des Patienten, den Möglichkeiten der Einrichtung und der Expertise des vor Ort befindlichen Herzteams ab“, folgern die Autoren. So können standardisierte Strategien und anschließende Schulungen zu konsistenten optimalen Ergebnissen für CS-Patienten beitragen.“